Zwichnięcie nadgarstka – objawy, przyczyny i leczenie

Nadgarstek to jeden z najbardziej złożonych stawów w ludzkim ciele – zbudowany z ośmiu drobnych kości nadgarstka, dolnych końców kości promieniowej i łokciowej, połączonych gęstą siecią więzadeł. Ta złożoność sprawia, że zwichnięcie nadgarstka jest urazem podstępnym – łatwo je zbagatelizować lub pomylić ze „zwykłym skręceniem", a błąd ten może kosztować trwałą utratę sprawności ręki. W tym artykule wyjaśniamy, czym jest zwichnięcie nadgarstka, jak je rozpoznać, jak przebiega leczenie i jakie są drogi powrotu do pełnej funkcji dłoni.

Anatomia nadgarstka – dlaczego uraz jest tak złożony?

Nadgarstek składa się z dwóch rzędów kości nadgarstka. Rząd bliższy (od strony przedramienia): kość łódeczkowata, księżycowata, trójgraniasta i grochowata. Rząd dalszy (od strony dłoni): kość czworoboczna większa, czworoboczna mniejsza, główkowata i haczykowata. Kości łączą się między sobą siecią więzadeł śródnadgarstkowych – ich uszkodzenie jest kluczowym elementem większości zwichnięć.

Przez nadgarstek przebiegają ścięgna zginaczy i prostowników palców, tętnica promieniowa i łokciowa oraz nerwy: pośrodkowy (w kanale nadgarstka), łokciowy i promieniowy. Stąd urazy nadgarstka mogą powodować objawy neurologiczne (drętwienie, mrowienie palców) i zaburzenia krążenia.

Rodzaje zwichnięć nadgarstka

Zwichnięcie stawu promieniowo-nadgarstkowego

Najczęstszy typ – przemieszczenie rzędu bliższego kości nadgarstka względem dolnej nasady kości promieniowej. Często towarzyszy mu złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej (złamanie Barton'a, Colles'a lub Smitha). Wymaga precyzyjnej oceny, gdyż RTG w jednej projekcji może nie ujawnić przemieszczenia.

Zwichnięcie okołoksiężycowate (perilunate dislocation)

Jeden z najcięższych urazów nadgarstka. Kość księżycowata pozostaje na swoim miejscu w stosunku do kości promieniowej, natomiast pozostałe kości nadgarstka ulegają przemieszczeniu ku grzbietowi dłoni. Mechanizm: upadek na wyprostowaną rękę z dużą energią (wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości). Często nierozpoznawane na pierwszym RTG – szacuje się, że nawet 25% przypadków jest przeoczanych przy pierwszym kontakcie z lekarzem.

Zwichnięcie kości księżycowatej

Zaawansowana postać urazu okołoksiężycowatego – kość księżycowata zostaje całkowicie przemieszczona ku dłoni i może uciskać nerw pośrodkowy, powodując silne drętwienie i osłabienie uchwytu. Wymaga pilnego leczenia operacyjnego.

Zwichnięcia śródnadgarstkowe i niestabilność kości łódeczkowatej

Uszkodzenie więzadła łódeczkowato-księżycowatego (SL) – najczęstsze uszkodzenie więzadłowe nadgarstka, często towarzyszące zwichnięciom. Objawia się bólem przy ucisku na kość łódeczkowatą (test Watsona), a nieleczone prowadzi do charakterystycznego postępującego zniekształcenia nadgarstka zwanego SLAC (Scapholunate Advanced Collapse).

Przyczyny i mechanizm urazu nadgarstka

• Upadek na wyprostowaną rękę (FOOSH – Fall On OutStretched Hand) – odpowiada za zdecydowaną większość zwichnięć nadgarstka, nadgarstek przyjmuje masę ciała w skrajnym zgięciu grzbietowym
• Wypadki komunikacyjne – duże energie urazu, często zwichnięcia okołoksiężycowate
• Urazy sportowe – szczególnie w dyscyplinach z ryzykiem upadku: snowboard, jazda konna, jazda na rowerze górskim, gimnastyka, sztuki walki
• Upadki z wysokości – praca na rusztowaniach, drabinach
• Urazy skrętne – gwałtowna rotacja dłoni przy ustabilizowanym przedramieniu

Czynniki ryzyka

Osoby z wcześniejszymi urazami nadgarstka, osteoporozą, hipermobilnością stawów lub zaburzeniami propriocepcji są bardziej narażone na zwichnięcia. Wśród sportowców ryzyko wzrasta przy zmęczeniu mięśni stabilizujących nadgarstek.

Objawy zwichnięcia nadgarstka

• Nagły, silny ból w okolicy nadgarstka bezpośrednio po urazie
• Szybko narastający obrzęk i zasinienie okolicy nadgarstka
• Widoczna deformacja – zmiana obrysów nadgarstka, nienaturalne ustawienie kości (szczególnie przy zwichnięciach z przemieszczeniem)
• Znaczne ograniczenie ruchomości – próba zginania lub prostowania nadgarstka jest bardzo bolesna lub niemożliwa
• Osłabienie siły uchwytu – niemożność mocnego zaciśnięcia dłoni
• Mrowienie, drętwienie palców (szczególnie kciuka, wskaziciela i środkowego) – wynik ucisku na nerw pośrodkowy przebiegający przez kanał nadgarstka
• Ból przy ucisku na grzbiet nadgarstka lub w okolicy kości łódeczkowatej (anatomiczna tabakierka)

Sygnały wymagające natychmiastowej pomocy ortopedycznej: widoczna deformacja nadgarstka, zasinienie i zimna blada dłoń (zaburzenia ukrwienia), silne drętwienie całej dłoni, niemożność poruszenia palcami. Zwichnięcie nadgarstka nigdy nie powinno być leczone metodą „poczekamy, zobaczymy" – każde opóźnienie w leczeniu pogarsza rokowanie.

Diagnostyka – RTG, TK i MRI

RTG (rentgen)

Badanie pierwszego rzutu, wykonywane obowiązkowo po każdym urazie nadgarstka z podejrzeniem zwichnięcia. Standardowo trzy projekcje: przednio-tylna, boczna i skośna. Ważne linie diagnostyczne w projekcji przednio-tylnej to łuki Giluli – trzy równoległe łuki biegnące przez powierzchnie stawowe kości nadgarstka. Przerwanie któregokolwiek łuku sugeruje niestabilność. Uwaga: nawet doświadczony radiolog może przeoczyć zwichnięcie okołoksiężycowate – przy uzasadnionym klinicznie podejrzeniu konieczne jest TK.

Tomografia komputerowa (TK)

Dokładnie ocenia przemieszczenie kości, towarzyszące złamania (w tym niezauważalne w RTG złamania kości łódeczkowatej) i planuje zabieg operacyjny. Rekonstrukcja 3D pozwala chirurgowi zobaczyć uraz z każdej strony.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Niezastąpiony w ocenie więzadeł śródnadgarstkowych (szczególnie więzadła łódeczkowato-księżycowatego i księżycowato-trójgraniastego), chrząstki stawowej, martwicy kości (kość księżycowata – choroba Kienböcka) oraz nerwów i ścięgien. Badanie z wyboru przy przewlekłym bólu nadgarstka po urazie bez wyraźnych zmian w RTG.

Artroskopia diagnostyczna

Czasem jedyna metoda umożliwiająca pewną ocenę więzadeł śródnadgarstkowych – wykonywana łącznie z zabiegiem leczniczym. Pozwala bezpośrednio ocenić integralność więzadeł i chrząstki stawowej.

Leczenie zwichnięcia nadgarstka

Repozycja zamknięta – nastawienie bez operacji

Możliwa wyłącznie przy świeżych, prostych zwichnięciach bez złamań i ciężkich uszkodzeń więzadeł. Wykonywana przez ortopedę w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym – polega na wciągnięciu (trakcja) i ręcznym ustawieniu kości w prawidłowej pozycji. Po nastawieniu: unieruchomienie w gipsie lub ortezie przez 4–8 tygodni, kontrolna RTG. Sukces repozycji zamkniętej możliwy jest głównie w ciągu pierwszych kilku godzin od urazu – z czasem obrzęk i skurcz mięśni uniemożliwiają nastawienie bez operacji.

Leczenie operacyjne

Konieczne przy większości złożonych zwichnięć, zwichnięciach z towarzyszącymi złamaniami oraz gdy repozycja zamknięta się nie powiodła lub uraz jest starszy niż kilka dni. Metody operacyjne:

• Stabilizacja drutami Kirschnera (K-druts) – perkutaniczna stabilizacja kości nadgarstka po repozycji; druty usuwa się po 6–8 tygodniach
• Otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna – przy złamaniach towarzyszących (płytki, śruby)
• Rekonstrukcja więzadeł – przy uszkodzeniu więzadła łódeczkowato-księżycowatego; bezpośrednie szycie lub rekonstrukcja z przeszczepem
• Artroskopia nadgarstka – miniinwazyjna ocena i leczenie uszkodzeń więzadeł i chrząstki

Po operacji: unieruchomienie w gipsie lub ortezie przez 6–10 tygodni, następnie intensywna rehabilitacja.

Rehabilitacja i powrót do sprawności

Faza I – ochrona i kontrola obrzęku (0–6 tygodni)

W czasie unieruchomienia: ćwiczenia ramienia i łokcia, ćwiczenia palców (zginanie, prostowanie, opozycja kciuka), uniesienie kończyny powyżej poziomu serca w celu redukcji obrzęku. Cel: utrzymanie sprawności kończyny górnej przy ochronie nadgarstka.

Faza II – odbudowa zakresu ruchu (6–12 tygodni)

Po zdjęciu gipsu lub usunięciu drutów: delikatne ćwiczenia czynne – zginanie i prostowanie nadgarstka, nawracanie i odwracanie przedramienia, odchylenie promieniowe i łokciowe. Fizykoterapia przyspieszająca gojenie: ultradźwięki, laser, elektrostymulacja. Terapia manualna (mobilizacja kości nadgarstka) w wykonaniu doświadczonego fizjoterapeuty.

Faza III – wzmacnianie i funkcja (3–6 miesięcy)

Ćwiczenia z oporem (taśmy elastyczne, piłeczka rehabilitacyjna), trening siły chwytu, propriocepcji nadgarstka, koordynacji i zręczności rąk. Powrót do lekkich czynności manualnych. Orteza nadgarstkowa stosowana przy czynnościach wymagających dużego wysiłku.

Faza IV – powrót do pracy i sportu (6–12 miesięcy)

Stopniowy powrót do pracy fizycznej i aktywności sportowej. Przy sportach kontaktowych lub wymagających podparcia na dłoniach: orteza nadgarstkowa jako profilaktyka przez kolejne miesiące. Kryteria powrotu: pełen zakres ruchu, siła uchwytu ≥85% w porównaniu z dłonią zdrową, brak bólu podczas czynności dnia codziennego.

Możliwe powikłania

• Niestabilność nadgarstka – wynik niedoleczonego lub późno rozpoznanego uszkodzenia więzadeł śródnadgarstkowych; objawia się bólem, „przeskakiwaniem" i stopniowym zniekształceniem nadgarstka
• Choroba Kienböcka – martwica niedokrwienna kości księżycowatej; powikłanie zaburzeń ukrwienia po ciężkich zwichnięciach
• Zespół cieśni nadgarstka – wynik ucisku na nerw pośrodkowy przez obrzęk lub bliznowacenie po urazie; objawia się drętwieniem palców i osłabieniem kciuka
• Pourazowa choroba zwyrodnieniowa – SLAC wrist (Scapholunate Advanced Collapse) lub SNAC wrist (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) – postępujące zmiany zwyrodnieniowe po nieleczonych uszkodzeniach więzadeł lub złamaniach kości łódeczkowatej
• Przykurcz nadgarstka – trwałe ograniczenie ruchomości po długim unieruchomieniu bez właściwej rehabilitacji
• CRPS (algodystrofia) – przewlekły ból, zaburzenia autonomiczne, obrzęk; trudne w leczeniu powikłanie

Produkty ortopedyczne wspomagające leczenie

W leczeniu zwichnięć nadgarstka oraz w okresie rehabilitacji po zdjęciu gipsu lub usunięciu drutów Kirschnera kluczową rolę odgrywają ortezy stabilizujące. Chronią gojące się więzadła, ograniczają skrajne zakresy ruchu i pozwalają na bezpieczny powrót do codziennych czynności oraz pracy fizycznej.

Uwaga: Typ ortezy (elastyczna, z szyną aluminiową, pooperacyjna) powinien być dobrany przez ortopedę lub fizjoterapeutę w zależności od rodzaju urazu, etapu leczenia i planowanej aktywności pacjenta.

Co warto wiedzieć o zwichnięciu nadgarstka?

• Zwichnięcie nadgarstka to poważny uraz wymagający natychmiastowej diagnostyki – bagatelizowanie go grozi trwałym kalectwem ręki.
• Złożona anatomia nadgarstka sprawia, że nawet pierwsze RTG może nie ujawnić zwichnięcia – przy uzasadnionym podejrzeniu konieczne jest TK.
• Zwichnięcie okołoksiężycowate jest jednym z najczęściej przeoczanych urazów ortopedycznych – wymaga pilnej operacji.
• Leczenie może być zachowawcze (repozycja + gips) lub operacyjne, w zależności od rodzaju i złożoności urazu.
• Rehabilitacja trwa od 3 do 12 miesięcy i jest bardzo ważna dla odzyskania pełnej sprawności ręki.
• Nieleczone uszkodzenia więzadeł prowadzą do niestabilności nadgarstka i postępującej choroby zwyrodnieniowej (SLAC wrist).

Każdy uraz nadgarstka po upadku na rękę zasługuje na konsultację ortopedyczną i RTG – nie ryzykuj zdrowej ręki.

Przeczytaj też:

• Zespół cieśni nadgarstka – objawy, przyczyny i metody leczenia
• Skręcenie kolana – objawy, leczenie i stopnie uszkodzeń